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小儿炎症性肠病简介_小儿炎症性肠病个人资料_小儿炎症性肠病微博

2018-10-23 01:10:11 生活百科 阅读 110 次

简介/小儿炎症性肠病 编辑

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。常见为非特异性溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)与克罗恩病(Crohns disease,CD),但也存在其他类型的IBD,如未定型结肠炎、胶原性和淋巴性结肠炎等。溃疡性结肠炎,也称非特异性溃疡性结肠炎,为局限于结肠黏膜的慢性弥漫性炎症,从直肠开始向近段蔓延呈连续性、对称性分布,病变为炎症和溃疡。克罗恩病可累及胃肠道各部位,呈慢性肉芽肿性炎症,以回肠末端及其邻近结肠最常受累。病变多呈节段性、非对称分布,直肠极少累及。

病因/小儿炎症性肠病 编辑

(一)发病原因
  迄今,炎症性肠病病因、发病机制未明。多认为由多种因素相互作用所致,包括遗传、感染、精神、环境、饮食、黏膜局部免疫紊乱等因素。目前认为IBD发病机制可能为:某些遗传决定因素使易感个体易于患病,在感染因子或肠腔内抗原的作用下刺激黏膜相关淋巴组织,引起上调的T细胞反应,由此激活各种细胞因子的网络,使局部组织发炎,并不断放大和持续,引起肠壁的损伤和相应的临床表现。
  (二)发病机制
  1.发病机制
  (1)遗传因素与环境因素:有大量证据表明IBD有一定的遗传易感性。流行病学研究发现IBD患者亲属发病率高于人群,CD高出30倍,UC高15倍。单卵双生报道134例中16%有一、二级直系亲属患有。IBD这种家族聚集现象提示与遗传有关。但这种遗传不符合简单的盂德尔遗传规律。UC及CD的单卵双生子同患率高于双卵双生子。某些IBD患者常伴发与遗传基因相关的疾病以及伴发具有遗传易感性的免疫疾病。IBD相关基因研究表明,HLA-Ⅱ类基因与IBD相关,IBD是多基因疾病,IBD相关基因位点在多处染色体上,UC和CD可在同一基因,也可不在同一基因。
  IBD的发生不仅与遗传因素有关,环境因素也参与。单卵双生子100%为共同基因,实际并非100%单卵双生子同患IBD,说明IBD的基因渗透率低,环境因素起部分作用。不同的地理位置的发病率和患病率有明显差别,一项调查亚洲移民及其后裔的发病情况结果显示移民后IBD易患性增加,提示IBD不仅与遗传因素有关,也受环境因素影响。
  (2)免疫因素:炎症性肠病的自身免疫反应过程为肠上皮细胞的蛋白质与侵犯肠壁的病原体之间有共同抗原性,肠黏膜经病原体反复感染后,诱导体内产生对自身肠上皮细胞具有杀伤能力的抗体、免疫复合体、免疫淋巴细胞被激活的免疫细胞、巨噬细胞释放多种细胞因子和血管活性物质,加重炎症反应,肠黏膜内淋巴细胞对肠上皮细胞有细胞毒作用。因此在炎症病变中淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞增加。临床上除肠道症状外还有肠外表现,为一系统性疾病,使用肾上腺皮质激素与免疫抑制剂使病情改善。从临床实用的、较为大家公认的IBD的发病机理是,某些遗传因素使易感个体易于患病,在感染因子或腔内抗原的作用下刺激黏膜相关淋巴组织,引起上调的T细胞反应,由此激活各种细胞因子的网络,使局部组织发炎,并不断放大和持续引起肠壁的损伤和相应的临床表现。
  (3)感染因素:多年来,一直认为IBD的发生与感染因素有关,感染因素为“触发因子”,启动了一系列肠道黏膜免疫反应而致病。副分枝结核样菌和麻疹病毒感染被认为与CD有关,也有报告难辨梭状芽孢杆菌外毒素与UC的复发与活动有关,但均未得到证实。
  最近,一种有关微生物促进IBD发生的不同观点正日益为人们接受。IBD特别是CD是由针对正常菌群的异常免疫反应引起的。大多数动物在无菌环境中不会发生结肠炎,IBD病人针对细菌抗原的细胞免疫反应和体液免疫反应增强,细菌滞留有利于IBD发生,而粪便转流防止CD复发;抗生素和微生态制剂对一些IBD患者有治疗作用,这些研究均表明IBD可能是对正常菌群免疫耐受缺失所致。
  (4)其他:精神压力,焦虑不安及周围环境均能诱发或加重小儿的病情,牛奶也可引起一些婴儿的结肠炎症。
  2.病理改变 本病病变范围有75%局限在左半结肠和直肠,且以直肠最常见,10%可以倒灌到回肠末端,一般不超过20cm的范围。所累及的部位发生弥漫性病变。
  肉眼所见结肠黏膜充血、水肿、颗粒不平,血管走行模糊。随着炎症加重,黏膜弥漫出血,糜烂及溃疡形成,溃疡表面有渗出物附着,可有假息肉甚至黏膜桥形成。少数患者可发生肠狭窄、短缩、肠皱襞消失,呈铅管征。
  显微镜下观察结肠黏膜呈非特异性炎症性改变。在病变活动期,黏膜改变显著,杯状细胞减少,腺上皮间中性粒细胞浸润,陷窝脓肿形成。病变集中在黏膜和黏膜下层,出现广泛糜烂和形成溃疡。严重者溃疡深大,可达浆膜层,甚至穿孔。溃疡修复时上皮再生,纤维组织增生和残存的岛状黏膜构成假息肉。缓解期黏膜充血、水肿消失,轻者腺管结构可恢复正常。病变持续或反复发作者可出现纤维组织增生,淋巴管扩张,腺管萎缩。有时虽仍有假息肉存在,但并无活动性炎症。

治疗/小儿炎症性肠病 编辑

(一)治疗
  IBD的治疗目标是针对控制慢性非特异性炎症发作、维持缓解。治疗的着眼点是针对发病机制的各个重要环节予以阻断。IBD的治疗首先要考虑:①疾病的部位和范围,此与治疗方法的选择、药物的反映及预后密切相关。②疾病的活动度与严重度:不同期、不同程度的病变应采用不同的对策,估计预后。③疾病的病程,初发者治疗反应好,而复发者差。④病人的全身情况和有无并发症,有助于不同治疗方法的选择、预后估计和生活质量的评价。治疗原则有三:①尽早控制症状;②维持缓解,预防复发;③评价内科治疗的效果,确定内外科治疗的界限,防治并发症。
  1.内科治疗
  (1)一般治疗:保持营养与水、电解质平衡,重症者予以高热量、高蛋白、多种维生素与低脂低渣饮食,补充多种微量元素、输血、血浆、人血白蛋白纠正低蛋白血症,纠正酸碱平衡。频繁呕吐者应用适量解痉剂,并发感染者加用抗生素如甲硝唑(灭滴灵)等。
  (2)药物治疗:糖皮质类固醇(GCS)适用中重度病例,具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。对CD有瘘管形成及脓肿者禁用。
  ①泼尼松和泼尼松龙:1~2mg/(kg·d),2~3次/d,共2~3周,症状缓解逐渐减量,隔天或间隙疗法[1mg/(kg·d)],持续4~6周,后再逐渐减量至停药,总疗程2~3个月。
  ②氢化可的松和甲泼尼龙(甲基强的松龙):
  A.静脉给药:适用于口服无效重症病例的静脉给药。氢化可的松10mg/(Kg·d),甲泼尼龙(甲基强的松龙)1~1.5mg/(kg·d),分次静脉给予10~14天。注意脓毒血症、低钾、发热、肠穿孔。
  B.局部治疗:适用于直肠至左半结肠局部轻、中型病例。氢化可的松25~50mg/次,泼尼松龙琥珀酸钠(琥珀氢化考的松)25~50mg/次,加入生理盐水50ml内,保留灌肠至少1h,1~2天1次,疗程10~14天。泡沫剂每次5ml直肠内注入可达乙状结肠。栓剂对直肠有效,携带使用方便。
  C.用肾上腺皮质激素肠系膜动脉灌注:在日本应用于UC病例中获得较好的效果。
  (3)柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶):柳氮磺吡啶(SASP)是治疗轻中度IBD的主要药物,也是维持缓解惟一有效的一类药物,口服后其中75%经结肠细胞分解偶氮链断裂成为5-氨基水杨酸(5-ASA)与SP,前者是治疗的有效成份,有抑制局部炎症,清除自由基对组织的损伤及抑制免疫反应等作用。常用于UC与结肠CD。剂量50~75mg/(kg·d),2~3次/d,病情稳定后逐渐以维持量,疗程2年。不良反应有胃肠道不适、恶心、呕吐,头痛,皮疹,血小板数量减少、功能下降、叶酸吸收下降及少数有骨髓抑制,不宜长期大剂量应用。
  (4)美沙拉嗪(5-ASA,5-氨基水杨酸):较柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用强,不良反应减少,适用于不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)疗效不佳者。每天20~30mg/kg,分3次,症状缓解后改维持量(1/2治疗量)。
  4-氨基水杨酸(4-ASA),对UC有效。
  Pantasa系由2个5-氨基水杨酸(5-ASA)分子通过偶氮链连接而成,在结肠内可释放出2个分子5-氨基水杨酸(5-ASA),使用药量减少50%,且不良反应少。
  (5)免疫抑制剂:常用于柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、对肾上腺皮质激素依赖、病变广泛不能手术者。应用时需定期检查白细胞计数,血小板计数。
  ①硫唑嘌呤:用于顽固性CD;对肾上腺皮质激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(灭滴灵)治疗无效;长期依赖肾上腺皮质激素(如泼尼松使用半年以上)出现严重不良反应;并发各种瘘管、肛周病变,为维持缓解可与肾上腺皮质激素并用。术前应用使病情稳定,术后应用防止复发。剂量:1~2mg/(kg·d),疗程2~3个月。国外报道2/3的病例7年内缓解。
  ②巯嘌呤(6-MP):1.5mg/(kg·d),2次/d。国外报道对CD缓解率67%,瘘管愈合率50%。
  ③环孢素:用于顽固性难治性急性重症IBD,尤其适用于大剂量静脉注射肾上腺皮质激素7~10天,临床未改善及一般情况比较差的患儿。剂量1~2mg/(kg·d),静脉滴注,随后口服4~8mg/(kg·d),许多研究显示其有效,尤其对那些准备手术而尚未手术者,对早期诊断的年幼患儿最有效,急性期治疗6~8周然后逐渐减量,同时开始其他免疫抑制剂治疗。
  (6)抗生素:抗生素本身对IBD无效,仅用于重症及中毒性巨结肠等继发感染。常用有氨苄西林(氨苄青霉素)、甲硝唑(灭滴灵)、庆大霉素及磺胺类等。
  2.营养支持疗法 IBD患儿大多发生蛋白质-能量营养不良,往往存在包括维生素、矿物质及微量元素等在内的多种营养素的缺乏症,故应重视IBD的营养治疗。根据病情予以肠内营养,如要素饮食或全静脉营养。要素饮食改善病人营养状态,改变肠道菌群,在空肠吸收,可减少食物、消化酶到达病变肠段;减少食物中蛋白质等外源性致敏源对病变的刺激;可缓解症状,改善活动期指标(Hb、ESR、血浆蛋白等),恢复和促进小儿生长发育。
  要素饮食成分:葡萄糖、玉米糖浆、麦芽糖浆、氨基酸、酪蛋白水解物,蛋清酪蛋白、玉米油、无脂牛奶、乳糖等,按不同配方把糖、蛋白质、脂肪,以一定的比例配成溶液,根据不同个体的需要计算出总量,分次喂服(例每3~4小时1次),或经鼻胃管24h持续滴入,疗程可数月。
  对于重症或病情恶化的IBD患儿,对药物无效而病情活动者,术前必须改善全身情况纠正营养代谢障碍以适应手术。术后不能进食者,不完全性梗阻、瘘管形成或严重肛周病变者,采用全静脉营养(TPN)及完全肠道休息。
  3.生物治疗 生物治疗药物是近年才发展起来的。主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞,特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位,针对其分化、转录、表达中的关键步骤,在细胞的分子水平进行干预,尤其针对各种促炎因子的阻断和抗炎因子的促进和补充,以达到消除炎症反应的目的。研究最多的是TNF-α,使用TNF-α单抗治疗顽固性CD,取得突出疗效,目前该药已在英、美等国批准投放市场。有以重组IL-10治疗CD的临床试验的报告,但相继的临床报道不尽人意。新近有IL-12、IL-8拮抗剂、IFN-r单抗、IL-lra及ICAM等试剂的使用,疗效尚待观察。
  4.外科治疗
  (1)UC:
  ①手术指征:
  A.急性发作:重症或暴发性病例,有穿孔、出血、中毒性巨结肠者。
  B.慢性病变:反复发作,呈慢性消耗,蛋白丢失者,儿童生长发育受限者,长期需用大剂量激素者。
  C.恶变:病情重,病变广泛持续,年幼发病者易于癌变。
  D.严重的肠外并发症,肛周并发症久治不愈者。
  ②手术方法:
  A.全结肠、直肠切除及回肠造瘘术:病情严重全身衰竭者可先行回肠造瘘,病情好转后再行二期全结肠直肠切除,能根治病变,而永久性造瘘带来终身的麻烦与痛苦。
  B.全结肠切除、回直肠吻合术:较适合小儿,可保留直肠,但需防止复燃,可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌肠,需长期随访,直肠镜追踪。
  C.全结肠切除及自制性回肠造瘘术:造瘘前回肠作侧缝合,人工造成囊袋或瓣膜使粪便可以储存。
  (2)CD:绝大多数(85%)CD患者需手术,约50%复发后再手术,对手术指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。
  ①手术指征:穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症。以及顽固性病例内科治疗无效者。
  ②手术方法:
  A.局部切除:多用于结肠CD,小肠局限性病变如狭窄、瘘管、脓肿。切除肠段应尽量短,以免带来吸收不良,短肠综合征等。
  B.短路术:十二指肠CD,用胃空肠吻合术;结肠CD用全结肠切除回肠造瘘术等。
  C.肛周并发症:脓肿切排,瘘管切除。
  5.治疗方案 目前无儿科的治疗方案,参照国内外经典方案的原则。理想的治疗必须遵循一定的常规,在确定病程、病型、病期、分度、部位以及有无并发症的基础上,采用规范的治疗方案。

   治疗目的诱导缓解、维持缓解、保证生长发育,尽量使患儿有正常的生活,大多数IBD患儿呈间歇性发作,间歇时间从数月至数年,其最早的发病年龄可在婴儿期。
  (二)预后
  溃疡性结肠炎患者的预后取决于疾病的类型、并发症的有无以及治疗条件。对儿童患者的长期观察表明:约有10%的患儿在首次发作后可获得长期的缓解;仍有20%的患儿反复发作;有50%的患儿长期存在较轻微的症状,而20%的患儿持续存在较重的症状。全结肠炎患者手术几率高。与成人患者不同,约有1/3的直肠、乙状结肠炎患儿其病变范围在初发的5年之内向近端蔓延。观察表明:只有大约20%的儿童患者生活质量不受影响。由于溃疡性结肠炎的结肠癌变率较高,故对儿童患者应进行严格的长期随访观察。
  1.UC 小儿约90%呈中度重度、病变广泛、很少有完全缓解,彻底手术治疗可治愈,约20%~30%在急性重症期需立即手术,几乎所有重症者最终需手术治疗。UC患儿10年后有结肠癌的危险性,并逐年上升,故对病程10年以上患儿,每6~12个月需行纤维结肠镜检查与活体组织检查。国外报道手术病死率20%,癌变率3%~5%。
  2.CD 小儿CD预后较差,反复缓解与加剧交替进行是本病特点,约70%患儿需要手术治疗。回肠型较单纯结肠型预后更差,其手术率、复发率、再手术率高,死亡率高。死亡原因多见于复发、脓肿、穿孔和严重营养不良。